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ご希望の手術部位(複数選択可）

過去の美容整形経験(手術時期と手術の内容も記載)

服用中のお薬、疾患有無、アレルギーやケロイド体質の有無(服用中のお薬がある場合は、必ずご記入ください）

歯列矯正有無(予定されている場合は、予定の次期も記載）

志望動機(3行以上）

※ 写真添付：ノーメイク、アプリケーションでのカメラ使用禁止！
必ず一般カメラで撮影してください !

全身ショット

顔の正面

45度の横顔(左両方)

45度の横顔(右両方)

90度の横顔(左両方)

90度の横顔(右両方)

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